Salud, del latín, salus, salvación.
Acompañar, del latín ad- (hacia), con- (completamente)
y panis (pan). Compartir el pan.
O sea, compartir tiempo y espacio con alguien más.
Contenido del concepto de salud
El concepto de salud antiguamente se refería a la salud física de la persona, entendiendo que la enfermedad era una situación de peligro que no se resolvía hasta que se conseguía la salvación, es decir, la salud. Pero en el último siglo, con la aparición de la sociedad dentro de la relación entre médico y enfermo, evolucionó este concepto a un contenido más amplio, holístico, que va mucho más allá de la ausencia de enfermedad, e incluye todos los ámbitos que condicionan la calidad de vida, tal y como se desarrolla en este monográfico de la revista RE por parte de diferentes autores y que yo sólo enumero a continuación.
- Salud física: la ausencia de enfermedades orgánicas y el buen funcionamiento de todos los aparatos y sistemas del cuerpo con capacidad para el ejercicio.
- Salud mental: la ausencia de trastornos psíquicos y el logro de autoestima, motivación, tener objetivos vitales, afrontar la vida con optimismo y tener resiliencia ante los problemas, manteniendo el equilibrio emocional.
- Salud social: la interacción con el entorno social.
- Salud sexual: poder disfrutar de actividad sexual con respeto y libertad y de acuerdo con las propias opciones de vida.
- Salud nutricional: disponer de alimentos y seguir las pautas nutricionales debidas.
- Salud ambiental: el entorno geográfico es un determinante de salud primordial para disponer de las debidas condiciones sociales y sanitarias y del medio ambiente.
- Salud pública: concepto ya contenido en todos los citados y que hace referencia a la responsabilidad de los gobiernos en la prevención de enfermedades y protección de la salud.
- Salud económica: disponer de los medios mínimos para disfrutar de bienestar y calidad de vida.
- Salud familiar: como unidad básica de convivencia y desarrollo social que facilita la armónica socialización de los individuos.
- Salud laboral: el acceso al trabajo dentro de un ámbito de respeto a los derechos de los trabajadores con las medidas para favorecer su bienestar.
Evolución del concepto de Salud
- Según la OMS (1946) es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Esta definición no deja de ser utópica porque se estima que sólo entre el 10 y el 25 % de la población mundial se encuentra completamente sana.
- Según el décimo Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana (1976), la salud es una manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa. Pero la separación entre salud y enfermedad no es constante ni estable, sino que se mantiene en un equilibrio en constante evolución durante toda la vida, influenciada tanto por condiciones intrínsecas de la persona como las de su entorno.
- Durante los años 90 la OMS promovió el proyecto SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000 con la intención de que los habitantes de todos los países tuvieran un nivel de salud suficiente para que consiguieran trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde se vive.
- El concepto de salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (la capacidad funcional) y sociales (capacidad de adaptación al entorno y hacer trabajo productivo). Así, de un concepto de salud médico-biológico (ausencia de enfermedad), hemos evolucionado a un concepto que, además de lo dicho, se amplía con la vertiente social y ecológica, en lo que se refiere a la salud. se incluyen las políticas sociales como hechos determinantes de la salud de la población.
- Esta evolución ha obligado a pasar del concepto asistencial de atención a la salud al concepto preventivo, que incluye la atención el medio ambiente y las políticas socioeconómicas y hoy definimos la salud como el más alto nivel de bienestar físico, mental y social con la capacidad funcional que permitan los factores sociales en que viven colectivamente los individuos.
Determinantes de Salud
Marco Lalonde, abogado y ministro de Salud Pública canadiense, encargó en 1974 a un grupo de epidemiólogos que estudiaran en una muestra poblacional representativa, las causas primordiales de morbilidad. De este estudio se publicó un informe de morbilidad de los canadienses en el que había cuatro factores que eran determinantes del estado de salud: News on the health of Canadians(1), que se convirtió en una referencia primordial dentro del ámbito de la Salud Pública.
- El medio ambiente: el entorno natural (cambios climáticos, contaminación química por plaguicidas o metales pesados o física por radiaciones) y el entorno social (condiciones de vivienda y trabajo, acceso a escolarización, ingresos económicos y hábitos culturales).
- Los estilos y hábitos de vida: hábitos alimentarios, actividad física, hábitos tóxicos…
- El sistema sanitario: la accesibilidad, el número de recursos y su eficacia han tenido un constante incremento durante los últimos años en los países desarrollados, pero hay un tope que nos dice que por ellos solos, sin otras medidas, no incrementaríamos el nivel de salud global.
- Las condiciones sociales: la esperanza de vida media de la población es abismalmente diferente solamente por un factor: el lugar (82 años en Japón vs 34 años en Sierra Leona). El entorno físico, social y económico son factores determinantes del estado de salud tanto o más que los factores individuales.
En resumen, los factores determinantes de salud serían:
— Ingresos económicos suficientes.
— Acceso a la Educación.
— Entorno físico: agua potable, condiciones de vivienda, de urbanismo y de trabajo.
— Redes sociales: actuación comunitaria en planificación sanitaria y un bienestar social.
— Recursos sanitarios: acceso universal a los servicios asistenciales preventivos o curativos.
— Factores individuales: que condicionan el riesgo genético de desarrollar determinadas enfermedades físicas o mentales.
Como podemos ver, todos estos factores están íntimamente correlacionados y son motivo de debate social en constante evolución y constituyen el fundamento del ideario de los diferentes pensamientos políticos, tanto de las llamadas derechas como las izquierdas, en los que se contrasta el capitalismo con la redistribución económica que intenta reducir las diferencias económicas tan abismales en nuestra sociedad.
Modelos de relación médico-paciente
La evolución de la relación médico-paciente por la exigencia social del derecho de autonomía(2) desde el antiguo modelo paternalista, ha sido estudiada por diferentes bioeticistas en la segunda mitad del siglo xx(3). Quizás la propuesta de Emanuel y Emanuel(4) de clasificar esta relación en cuatro categorías ha sido la que ha tenido más aceptación.
1.- Modelo paternalista. Hasta el siglo xx el modelo habitual de relación entre médico y enfermo se fundamentaba en que el paciente depositaba toda su confianza en el médico y éste practicaba la mejor forma de beneficencia con el paciente. Quedaba a un lado la autonomía del paciente por decidir y el principio de justicia social dado que la sociedad no intervenía en la relación médico-enfermo. El fundamento de este pensamiento se fundamenta en que si la decisión que debe tomar el paciente sobre un tratamiento determinado depende de la información que el médico le dé y, por mucho que éste le explique, nunca conseguirá transferirle todo su conocimiento y experiencia, la decisión del paciente siempre será de menor calidad que la del médico. Por este motivo, como el médico tendría que ponerse en el lugar del paciente para ayudarle a tomar la mejor decisión y, por otro lado, la información quedaría limitada a lo que el paciente puede comprender y lo que se le puede explicar sin empeorarle su sufrimiento, sería mejor que el médico ya tomara directamente la decisión. Sería lo que todavía dicen algunos pacientes: «Si fuera su padre usted ¿qué haría? Pues decida, usted, doctor».
2.- Modelo informativo. Con la reivindicación de los derechos del paciente y entre ellos, el principio de autonomía, queda claro que la decisión última depende del paciente. El médico se limita a notificar los datos precisos para que el paciente decida, sin implicarse más para no limitar la autonomía del paciente. Este frío alejamiento del médico, que recuerda la actitud de la medicina defensiva, se ha divulgado en algunos ambientes anglosajones donde hay una profunda reivindicación del derecho a la autonomía del paciente. Pero la complejidad de la decisión terapéutica es tan alta y puede ser tan trascendente para la vida del paciente, que para muchos médicos prudentes este alejamiento les produce la incertidumbre de si el paciente ha tomado la mejor decisión para su propia vida. El buen médico conoce la fragilidad del paciente, sus miedos y la necesidad de apoyo y se siente obligado a una aproximación hacia el enfermo en este proceso. Esta preocupación del médico radica en su compromiso de beneficencia altruista, origen de su propia vocación.
3.- Modelo interpretativo. La dificultad para comprender los conceptos y términos clínicos obliga al médico a facilitar su comprensión y correcta interpretación, estableciendo un eficaz proceso de comunicación con el paciente durante el cual el médico ayuda al paciente a interpretar los datos fundamentales de su enfermedad y las diferentes opciones de medidas a tomar.
4.- Modelo deliberativo. Deliberar es indagar dialógicamente en un contexto de acompañamiento desde la igualdad, ponderando las acciones posibles, analizando las consecuencias de cada acción, teniendo en cuenta los valores del paciente y de su entorno. Este modelo es el que mejor se adapta hoy a los principios bioéticos de la decisión clínica, pues establece como prioritario el respeto a la decisión de quien es realmente protagonista de la enfermedad, el enfermo. Pero busca la manera de dar calidad al proceso de decisión mediante el acompañamiento cercano y afectuoso del médico quien, desde el respeto y la proximidad cumple su deber de beneficencia. «Siendo las cosas lo que son y el hombre el que es, hay que buscar en todo, no el mejor absoluto, sino lo mejor posible, dadas las circunstancias»(5).
El punto primordial del modelo deliberativo es poder conseguir un profundo conocimiento de los valores del paciente, conocimiento que para algunos autores es imposible. Algunos autores(6) creen que es imposible que el médico pueda llegar nunca a conocer realmente los valores de los pacientes que trata, excepto en el caso de que ambos compartieran los valores íntimos en los que se apoyan las decisiones. Para Pablo Simón Lorda(7) el conflicto no radica en la dificultad para conocer los valores del paciente sino en homologar cuál es la meta fundamental de la medicina. Si la medicina puede tener valores absolutos o si todos ellos están sometidos a la libertad de decisión del paciente, aunque éste se encuentre en situación de fragilidad y falta de capacidad por su propia condición de enfermo.
El objetivo de la medicina no es algo estático ni reservado a los iniciados en rituales místicos. Es un concepto sujeto a la evolución de la propia sociedad y al progreso del conocimiento científico. Afecta a todos los candidatos a enfermos, es decir, nos afecta a todos, y, por este motivo tanto los ciudadanos como los gobiernos que nos representan deberían participar en este debate(8).
El médico como acompañante del enfermo
En el siglo XIX la relación entre médico y enfermo se realizaba como en una isla desierta, donde sólo estaba la confianza del paciente y la beneficencia y los conocimientos del médico. El papel de la sociedad no aparece hasta que Bismark entra en el binomio añadiendo este tercer agente, el derecho a la atención sanitaria, a la salud y al papel de la sociedad con los seguros sociales universales. En términos bioéticos, se introduce el Principio de Justicia, considerando que el hecho de enfermar individualmente tiene consecuencias sociales.
Con el advenimiento de la democracia, el ciudadano pasa a ejercer nuevos derechos para elegir a sus gobernantes, y, cuando enferma ejerce la autonomía para elegir cómo quiere ser tratado de una manera que debe ser compatible con las posibilidades del entorno según modula el principio de justicia.
El médico deja de ser quien decide por el bien del enfermo y ahora la sociedad le pide un nuevo rol, ayudar al paciente a que él mismo pueda tomar en cada momento caso la mejor decisión, respetando su libertad. Esta nueva situación representa un reto para hacer compatible los valores del paciente con los del médico. La misma beneficencia que éste ejercía para dar la mejor atención al paciente, ahora debe modularse con dos principios emergentes: la autonomía del paciente y la justicia. social. La no maleficencia se añade al respeto a la autonomía, porque no respetarla podría considerarse maleficencia.
¿Cómo se pueden hacer compatibles todos estos deberes éticos con los valores del paciente, del médico y de la sociedad? ¡Hay que encontrar el elemento armonizador de todo esto! Y así aparece el concepto de acompañar al enfermo por el mejor camino. Acompañar, que hemos visto en la etimología que engloba los conceptos de compartir el pan, y, por acepción, compartir tiempo y espacio con alguien más. El médico pone su conocimiento y habilidades al servicio del paciente, acercándose a él, escuchando sus preguntas, evaluando lo que comprende bien o mal de sus respuestas, indaga sobre sus valores y los de su entorno y le hace consideraciones evaluando pros y contras de cada opción. Da tiempo, confianza, empatía positiva. ¡Comparte un camino con el paciente! De ello también se dice humanizar la medicina y los hospitales, en el sentido de dar una atención que esté al nivel de la inmensa dignidad de la persona humana.
El derecho a la salud es reconocido como prioritario en nuestra sociedad. Yo añadiría, el derecho a la salud holística, integral en todos los ámbitos que hemos explicado, y, en caso de enfermedad, el derecho a recibir una atención sanitaria por parte de buenos profesionales que lo acompañen en todo el proceso tanto si puede llevar hacia la curación como si no, pero que compartan con él las palabras, el respeto, el afecto y el conocimiento, poniendo siempre por delante sus valores.
Jordi CRAVEN-BARTLE
Médico Oncólogo y Radioterapeuta
Patrón del Instituto Borja de Bioética
jordicraven@gmail.com
Publicado originalmente en RE catalán núm. 110
